Die neueste (zunehmend genutzte) moderne medizinische Wundermaschine heißt ECMO und kann Menschen am Rande des Todes buchstäblich retten. Ich spreche von Menschen ohne funktionierende Lungen, die unter Wasser gefangen sind oder die ein ruhiges Herz haben.
Was ist ECMO-Medizin, die Maschine, die den Tod in Bereitschaft versetzt? Zunächst einmal ist ecmo kein bequemes Werkzeug: Für jede Person, die durch ECMO gerettet wird (das Akronym steht für Extracorporeal Membrane Oxygenation, auf Italienisch Extrakorporale Membranoxygenierung) gibt es eine, die trotz ihrer Verwendung stirbt.
ECMO ist das aggressivste lebenserhaltende Verfahren, das für die Patienten selbst sehr teuer und anspruchsvoll ist: fast ein Trick gegen den Tod. In der Tat, um ehrlich zu sein: Es ist das genaue Gegenteil von "Todesmaschinen": In gewissem Sinne "foltert" es den Körper, um ihn am Leben zu erhalten. Es pumpt das Blut aus dem Körper, reichert es mit Sauerstoff an und führt es wieder ins Innere zurück, wodurch eine Person Tage, Wochen, Monate am Leben bleibt, sogar mit einem Herz- oder Lungenstillstand.
Diese Maschine erstellt „ein neues Paradigma“, nach Dr. Kenneth Prager, Direktor für klinische Ethik. "Sie können einen Patienten mit einem Herz haben, das aufhört zu schlagen, ihn aber dank des Ecmo am Leben und wach halten. Sie können den Tod in Bereitschaft versetzen."
Das ECMO wurde entwickelt, um Neugeborenen lebenserhaltend zu sein und wird zunehmend auch bei Erwachsenen eingesetzt. In den USA Die Verfahren haben sich in den letzten 4 Jahren verdreifacht nach Angaben der Bundesanstalt für Gesundheitsforschung.
ECMO ist nicht als Lösung für ein Problem konzipiert (nicht), sondern als Brücke, die den Patienten bis zur Genesung, Genesung oder Transplantation rettet. Aber wenn Patienten zu krank sind, wird ECMO nur zu einer sehr teuren (und in gewisser Weise grausamen) Schwebe, die sie wach und bei Bewusstsein lässt, aber keine Überlebenschance ohne die Maschine hat. Ärzte und Familienmitglieder müssen nur bestimmen, wann der Stecker gezogen und das Ende des Patienten behandelt werden soll.
ECMO-Maschinen: sehr hohe Kosten
Ja wirklich. Die durchschnittlichen Ecmo-Kosten betragen rund 600.000 Euro pro Woche. Das Preis-Leistungs-Verhältnis von Herz zu Maschine ist unerschwinglich. In einem kürzlich durchgeführten Fall forderte ein Krankenhaus 4.5 Millionen Euro für einen Aufenthalt von weniger als 60 Tagen für einen 19-Jährigen mit einem sehr schweren respiratorischen Syndrom, der im Koma blieb und auf eine Lungentransplantation wartete, die nicht eintraf.
Je mehr sich ecmo verbreitet, sagen Experten, desto größer ist die Notwendigkeit, das Personal darüber aufzuklären, ob es verwendet werden soll oder nicht und wie es richtig verwendet wird.
Vier ECMO-Geschichten
Die unglaublichen Ereignisse (das ist der Tenor aller ECMO-Fälle) von vier Patienten können uns die Möglichkeiten und die Komplexität dieser Technologie verständlich machen.
Sieben Stunden
Der arzt Jessica Zitter Sie war im Krankenhaus von Oakland in Kalifornien im Dienst, als sie durch einen roten Code alarmiert wurde. Ein 60-jähriger Patient mit schwerem Kammerflimmern, das ihn mit Krämpfen buchstäblich verrenken ließ.
Das Personal führte eine Herzmassage und eine Notfall-Tracheotomie durch, um die Atmung zu erleichtern. Es hat nicht funktioniert. Sie setzten den Defibrillator ein und gaben zwei Stöße ab. Es hat nicht funktioniert. Seine Sauerstoffwerte waren auf dem Boden. Jemand arrangierte bereits die Säuberung der "Leiche" nach dem Tod. Das Team beschloss, den Einsatz von ecmo, einer echten „Blutentnahmemaschine“, auszuprobieren, und forderte die Intervention der Universität von San Francisco an, die die Maschine so schnell wie möglich schickte.
Als ECMO eintraf, konnte Dr. Zitter nicht anders, als dem Vorgang hilflos zuzusehen. Ein großer Schlauch wurde buchstäblich in die Oberschenkelarterie des Patienten eingeführt, ein anderer in die Oberschenkelvene. Als das Blut aus dem Körper zu fließen begann, um das Atemecho zu passieren, war der Patient fast schwarz vor Sauerstoffmangel. Nur eine Minute später war sein Teint wieder normal.
Zitter, die Essays über überschüssige Technologie geschrieben hat, um den Tod in Bereitschaft zu setzen und das Überleben zu verlängern, machte ohnehin keine Hoffnung: Die Patientin war bereits tot, sie wusste es nur nicht. Er hatte sieben Stunden gewartet, volle sieben Stunden, während sein Herz immer noch auf die Operation wartete.
Stellen Sie sich den Schock vor, den Patienten wieder gesund und entlassen zu sehen.
"Es war ein verrückter, verrückter, verrückter Grenzfall mit einer verrückten, verrückten, verrückten Reaktion." ist klar zu klären. Und er hat recht.
Wenn Patienten gleichzeitig Herz-ECMO und Atem-ECMO erhalten, Nur jeder Dritte verlässt das Krankenhaus lebend. Höhere Raten finden sich bei respiratorischen Eingriffen – nur an der Lunge (59 %) oder Herzoperationen – nur am Herzen (42 %).
Das Scheitern von Weihnachten
Ein häufigerer Fall ist der, der Dr. Haider Warraich der Duke University während seines Praktikums in Herzchirurgie.
Warraich wurde in den Warteraum gerufen, wo ein XNUMX-Jähriger, der eine Lungentransplantation erwartete, nach einem Herzinfarkt zu Boden gebrochen war. Der Mann, weißhaarig und bärtig, spielte den Weihnachtsmann in einem Theaterstück, als eine Atemwegskrise eine Lungentransplantation erforderlich machte.
Sein sauerstoffarmes Herz begann zu rasen und auch der Defibrillator löste das Problem nicht. Auch hier wurde mit der Praxis der Totenreinigung begonnen und wieder aufgehört. Motiviert, nicht nur den Mann, sondern auch die neue Lunge zu retten, die sonst verloren gegangen wäre, verlangten die Ärzte eine ECMO-Therapie.
Nach dem Anschließen an die Maschine wurde der Körper des Mannes stabilisiert und ihm wurde eine Angioplastie verabreicht. Auf keinen Fall. Auch die Nieren befanden sich in einer kritischen Phase, nichts konnte die Überlebenschance wiederherstellen. Wie war es? Oh ja. Tod im Standby. Nach mehr als einem Monat Schwebe wurde der Stecker gezogen.
"In diesem Fall," sagt Warraich, "ECMO schien angemessen. Aber Ärzte brauchen mehr Erfahrung, um zu verstehen, wann es wirklich nützlich ist und wann es eine Form der Beharrlichkeit einrichtet. Natürlich ist es nicht einfach, klar zu entscheiden, wenn ein Mensch vor Ihren Augen stirbt."
Die in den 70er Jahren entwickelte Technologie hatte keine ermutigenden Ergebnisse für Erwachsene bis 2009, als die ersten positiven Ergebnisse in Großbritannien bei Patienten mit schweren Atemproblemen sie interessant machten.
Die „verzweifelte“ Behandlung der Schweinepest rechtfertigt später den (und weit verbreiteten) Einsatz von ECMO bei Erwachsenen. Das Durchschnittsalter der ersten Patienten betrug 51 Jahre, 10 % über 65 Jahre.
Eine unerträgliche Wahl
Wenn ein Patient mit ECMO behandelt wird, ist die Entscheidung, wann die Anwendung beendet werden soll, immer schwierig und führt zu Spaltungen im medizinischen Personal, sagt Dr. Robert Truog, Direktor des Zentrums für Bioethik an der Harvard Medical School.
In einem Fall illustriert in der Zeitschrift Lancet, Ein 17-Jähriger kam in die Notaufnahme des Boston Children's Hospital, wo Truog intern arbeitet. Der Junge, der sich wegen Mukoviszidose bereits einer Lungentransplantation unterzogen hatte, atmete nicht mehr. Der einzige Ausweg war ein neues Lungenpaar: Er wurde in die ECMO gebracht, um ihn bis zu einer neuen Transplantation am Leben zu erhalten.
Der Junge war bei Bewusstsein, er schrieb an Freunde, erledigte Fernarbeiten, erhielt Besuch von Verwandten. Nach zwei Monaten "künstlichen" Lebens ein weiterer Schlag: Bei ihm wurde ein inoperabler Krebs diagnostiziert, der ihn nicht mehr für eine neue Lunge geeignet machte.
Die Ärzte waren sich zu diesem Zeitpunkt uneinig, was sie tun sollten, sagt Truog. Einige wollten die respiratorische ECMO sofort abschalten, um Platz für andere Patienten zu schaffen, die noch eine Chance hatten. Andere weigerten sich, da sie genau wussten, dass die Loslösung von den Maschinen zum sofortigen Tod eines Patienten führen würde, der im Moment eine gute Lebensqualität hatte.
Ein echtes moralisches Dilemma.
Für die Angehörigen war es unerträglich, einen Moment zu wählen, um das ECMO-Medikament abzuschalten, wenn ihr Angehöriger noch lebte und bei Bewusstsein war, da sie wussten, dass er sofort sterben würde.
Am Ende entschieden sich die Ärzte für eine mit den Angehörigen geteilte Lösung: Sie ersetzten nicht den Membranoxygenator der ECMO, ein Teil, das alle zwei Wochen ausgetauscht werden musste, um Blutgerinnsel zu vermeiden. Nach etwa zehn Tagen verlor die Maschine langsam ihre Wirksamkeit und der Patient verlor das Bewusstsein und starb kurz darauf.
Die Lösung ermöglichte es erneut, den Tod in den Standby-Modus zu versetzen. Um genau zu sein, durfte ein nicht näher bezeichneter Todeszeitpunkt gewählt werden. Aber es war immer noch grausam.
Der lange Abschied
Karen Ayoub hatte noch nie von ECMO gehört, bis ihr Mann gezwungen war, es zu benutzen.
Philip Ayoub, 58, war ein Mann von großem Charisma, ein Liebhaber der Familie: Das Paar hatte Zwillinge und lebte in Greenwich, Connecticut. Ein angeborenes und familiäres Herzproblem zwang ihn mit nur 30 Jahren zu seinem ersten Bypass, nur 13 Jahre später mit einer zweiten Operation.
Im Dezember 2017 wurde er für einen dritten Bypass operiert, aber es ging schief: Sein Herz war schwächer als erwartet. Er verlor das Bewusstsein und wurde ins Columbia University Medical Center gebracht, das mit einem medizinischen ECMO ausgestattet war.
Karen Ayoub sagte, dass es eine leichte Entscheidung gewesen sei, ihren Mann in die ECMO-Maschine zu stecken: „Ich dachte, er hätte jede Überlebenschance verdient.“ Aber er wusste nicht, wie er reagieren würde.
Als ihr Mann das Bewusstsein wiedererlangte, sagte sie: "Warum bin ich hier?". Er blieb zwei Monate auf der Intensivstation: eine Sonde zum Ernähren, eine zum Atmen, ECMO-Medikamente und Dialyse.
ECMO, es war nicht umsonst
Er begann unter posttraumatischer Belastungsstörung, Nachtpanik und anderen physischen und psychischen Nebenwirkungen zu leiden. In der Zwischenzeit erwiesen sich alle untersuchten Behandlungsoptionen als unpraktisch, und es wurde bald klar, dass Philipps beschaffte Qual nutzlos sein würde.
Doch Karen hält es für ein schönes Geschenk, mehr Zeit mit ihrem Mann verbringen zu können, wenn auch ein wenig. Und Philippus verbrachte keinen einzigen Tag, auch nicht in großem Leid, ohne sich ständig zu wiederholen "Ich werde dich immer lieben, ich werde immer bei dir sein" zu seiner Frau und seinen Kindern.
Als Karen Philip sagte, dass sie beschlossen hatte, die Lebenserhaltung einzustellen, hatte Philip keine Angst. Er sagte ihr: "Ich kann es kaum erwarten zu wissen, was als nächstes kommt." Sie beruhigten ihn, umarmten ihn und sahen bis zum Ende zu.
ECMO ein "nutzloses" Heilmittel
Während die Familie Ayoub dem Schicksal mit herzerwärmendem Mut gegenüberstand, sind andere Familien keineswegs bereit, einen geliebten Menschen gehen zu lassen.
Einige Patienten in der ECMO-Medizin haben schwere und irreversible Hirnschäden. Sie sind nicht in der Lage, über ihr Leben mitzuentscheiden, und haben eigentlich keine Hoffnung, lebend aus dem Krankenhaus zu kommen.
Für sie, schreiben mehrere Palliativmediziner, stellt ECMO „die extremste Form medizinischer Nutzlosigkeit“ dar. Für sie sollten Ärzte die Befugnis haben, die Lebenserhaltung in solchen Fällen zu beenden, auch wenn gegen den Rat von Familien. Ok Tod im Standby, aber alles hat eine Grenze.
Das Gesetz ist jedoch beteiligt. „In den USA gab es Staaten wie Idaho, Oklahoma und New York, die es Ärzten nicht erlauben, ECMO ohne die Zustimmung von Patienten oder Familienmitgliedern abzuschalten“, Würfel Thaddäus Freimaurer Papst, Direktor des Instituts für Gesundheitsrecht an der Mitchell Hamline School of Law in St. Paul, Minnesota. In anderen Staaten wie Kalifornien, Texas und Virginia können Ärzte ohne Zustimmung vorgehen.
Ethische Grenzen der ECMO
Der Arzt Robert Bartlett, ein echter Pionier auf dem Gebiet der ECMO und emeritierter Professor an der University of Michigan, sagt, wenn ECMO zu einem hoffnungslosen Schwebezustand wird, muss die Familie alarmiert werden und die Zeit ist gekommen. „Es ist schmerzhaft und unhöflich, der Familie die Verantwortung für eine Entscheidung zu übertragen, die es nicht gibt.“ sagt.
Mehrere Krankenhäuser bereiten sich darauf vor, diese kurzen Wartezeiten vor einer Abordnung zu nutzen, um Familien dabei zu helfen, damit umzugehen und sie zu akzeptieren.
Denn wenn hinter den Versprechungen und Grenzen einer „Wundermaschine“ wie der ECMO-Medizin eine Moral steckt, dann die, dass es keine Wunder gibt. Jedes erweiterte Gerät für die Gesundheit der Zukunft es wird immer eine gigantische Menge an Erwartungen und Hoffnung mit sich bringen. Die Herausforderung besteht darin, diese Hoffnung mit der Realität in Einklang zu bringen, damit klar ist, dass jede Innovation neue Antworten bietet, aber auch neue ethische Fragen, die uns technologisch, emotional und spirituell wachsen lassen.
